Robotassisterad kirurgi – daVinci metoden

Robotassisterad laparoskopisk radikal prostatektomi

Robotkirurgi är en vidareutveckling av den laparoskopiska ”titthåls”-kirurgin. Tekniken innebär att kirurgerna genom ett par mindre hål i buken styr sina instrument. För att göra detta krävs att det i ett av ”hålen” införs en kamera som filmar operationen inifrån var vid filmen kan studeras av kirurgerna på en TV-skärm. En av fördelarna med detta är att man kan arbeta under förstoring vilket i sin tur gör det lättare att identifiera små och ibland viktiga vävnadsstrukturer. Den ansvariga kirurgen styr instrumenten med sina fingrar och fötter via ett ”datorbord” på sidan om patienten.

Till skillnad ifrån den konventionella titthållskirurgin har kirurgen också en tredimensionell bild av operationsfältet samt ledade instrument, vilket gör kirurgens arbete lättare rent tekniskt, bland annat när man syr inuti kroppen. Man kan dessutom lokalisera den för erektionsförmågan så viktiga kärl/nerv-strängen, vilken ligger mycket nära prostatakapsels yta på baksidan. En annan fördel är en avsevärt bättre sikt över urinröret vilket underlättar då urinblåsan (efter att prostata tagits bort) skarvas ihop med urinröret. Den första delen av urinröret omsluts av den så kallade tätningsmuskeln (= sfinktern) vilkens funktion är mycket viktig för att hindra ofrivilligt läckage.

Den robotassisterade laparoskopiska tekniken utvecklades i syfte att minska biverk­ningarna i form av sviktande erektionsförmåga (impotens) och urinläckage, som annars är ganska vanliga efter botande prostatacancerkirurgi.

Robottekniken ger stora möjligheter till borttagande av den cancerdrabbade prostatakörteln utan att skada kärl/nerv-strängen samt att lämna en fullt fungerande yttre tätningsmuskel. Detta skulle i sin tur resultera i bevarad sexuell erektionsförmåga samt bevarad kontinens – förmåga att hålla urinen. Internationella forskningsresultat efter robotassisterade laparaskopiska prostatektomier visar utmärkta resultat med låga frekvenser av impotens, urinläckage samt hög botandefrekvens.

För närvarande är det dock inte helt vetenskapligt dokumenterat om denna operationsmetod är den mest effektiva för att bota de cancerdrabbade patienterna då randomiserade undersökningar (patienten lottas till antingen robotteknik eller öppen operation) saknas. Man vet inte heller vilken typ av operation som ger minst biverkningar i form av urinläckage och impotens efter kirurgin. ”

I skrivande stund har urologiska kliniken, Karolinska, utfört cirka 3000 robotoperationer på patienter med prostatacancer. Den siffran är högst i Europa. I USA är det enbart ett fåtal centra som har större erfarenhet än Karolinska Universitetssjukhuset av robotkirurgi. Urologiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset har dessutom utfört cirka 100 robotoperationer för urinblåsecancer och njurcancer. För närvarande opereras upp till 6 patienter per dag med robotteknik och cirka 500 beräknas bli opererade med denna teknik under 2010.

Kliniken genomför forskning vars syfte är att kvalitetssäkra och vetenskapligt dokumentera kirurgiska metoder vid prostatacancer och då främst robotkirurgin. Undersökning av urinläckage hos de 68 första patienterna som genomgått robotassisterad prostatacancerkirurgi finns analyserade. Efter 3 till 6 månaders uppföljning hade 90 % av patienterna inget behov av hjälpmedel för läckage i form av droppskydd. Av resterande 10 % används 1 droppskydd per dygn hos alla utom en som fick använda mer än 1 droppskydd per dygn. Vi vet att det tar omkring två år eller längre innan kroppen helt har läkt sina sår efter kirurgiska ingrepp så vi förväntar oss därför en ytterligare minskning av andelen patienter som behöver droppskydd.

Inget hjälpmedel 1 skydd / dygn ≥ 2 skydd / dygn
preop 98,3 % 0,8 % 0,3 %
3 månader postop 63,7 % 21,4 % 14,9%
6 mån. postop 79,1 % 14,5 % 6,4 %
12 mån. postop 86,6 % 8,9 % 4,4 %

Tabell 1) Kontinens data för de första 575 opererade patienterna med robotteknik.

Hur är det då med resultaten avseende cancertumören?
Tjugo procent hade växt av cancer fram till kanten på den bortopererade prostatakörteln vilket kan innebära att man kanske inte fått bort alla cancerceller. Detta beror antingen på en mer aggressivt växande tumör eller på att man vid operationen inte vågade ta med all vävnad runt omkring cancertumören. Det är nämligen väldigt trångt nere i området kring prostatakörteln. Det är dock viktigt att konstatera att dessa siffror står sig väl jämfört med internationellt presenterade data från andra kirurgiska centra, både vad gäller titthålskirurgi och ”vanlig” öppen kirurgi.

Eftersom död i prostatacancer är ovanligt om man genomgått en prostatacanceroperation brukar man använda PSA som mått på om cancern är helt borta. För närvarande får cirka 14 % av patienterna som operaras med robotteknik  återfall.

Att utvärdera erektionsförmågan efter operationen är svårare än att utvärdera kontinensen (läckage) beroende på

  • att många patienter redan före operationen upplever en sviktande erektionsförmåga.
  • att tumörens läge, storlek eller aggressivitetsgrad  ur medicinskt synpunkt inte gör det tillrådligt att spara de nerver som styr erektionsförmågan.

I dagsläget finns därför inte något stort material att presentera men mer säkra data kommer att presenteras den närmaste framtiden. Av de patienter som före operationen hade en god erektionsförmåga och som opererades med nervbesparande teknik på på ena sidan har cirka 65% bevarad erektionsförmåga efter ett års uppföljning. Faktorer av betydelse för erektionsförmågan efter prostatacancerkirurgi är:

  • erektionsförmågan före operationen
  • kirurgens möjlighet att spara kärl/nerv-strängen som styr erektionsförmågan
  • patientens ålder
  • cancerns utbredning

De flesta patienter som har opererats med robotassisterad teknik kan skrivas hem första dygnet efter operation. I normalfallet får man räkna med cirka två veckors sjukskrivning efter ingreppet.

Uppdaterad
2012-08-03

Informationsansvarig
Urologiska kliniken

 

 

Robotassisterade prostataoperationer slår nya rekord (SvD)